Na našo pobudo je Clive Bates, nekdanji vodja Action on Smoking and Health (ASH), pisal pismo ministrici za zdravje Milojki Kolar Celarc in predsedniku vlade Miro Cerarju glede izvedbe novega zakona o tobaku glede e-cigaret.
Izvorno pismo:
Slovenia – letter on e-cigarettes – Health
Objavljamo tudi prevod:
Ministrstvo za zdravje – Milojka Kolar Celarc
Štefanova ulica 5,
SI-1000 Ljubljana
Slovenia
gp.mz@gov.si
Prosim, da preberete pripet dopis, ki sva ga sestavila profesor Gerry Stimson in jaz, naslovljen na ministrico za zdravje, glede implementacije direktive o tobačnih izdelkih v Sloveniji (2014/40/EU), saj se navezuje na elektronske cigarete.
Iz vidika javnega zdravja sva zaskrbljena, da je pristop Slovenije k implementaciji TPD prekomeren – lahko povzroča škodo, spodbuja kajenje in ščiti tobačni trg. Še posebej sva zaskrbljena zaradi sprejetja prepovedi internetne prodaje. V tem primeru bi imele tobačne cigarete prednost v primerjavi z elektronskimi.
Upava, da bo Slovenija, kar se tiče direktive, uvedla absolutni minimum, in nič več. Direktiva je primer slabe zakonodaje in države članice bi morale poskušati omejiti škodo, ki jo bo ta povzročila.
V podobnem smislu sva pisala tudi predsedniku vlade.
Žal mi je, da sva vam lahko pisala le v angleškem jeziku.
S spoštovanjem,
Clive Bates
Counterfactual
www.clivebates.com
Nekdanji direktor Action on Smoking and Health (UK)
Profesor Gerry Stimson
Častni profesor, Imperial College London;
Gostujoči professor, Londonska šola higiene in tropske medicine
Ministrstvo za zdravje – Milojka Kolar Celarc
Štefanova ulica 5,
SI-1000 Ljubljana
Slovenia
gp.mz@gov.si
Slovenski predlog izvedbe tobačne direktive (TPD) ogroža potencialni vpliv elektronske cigarete na javno zdravje in ščiti tobačno trgovino
Pišemo kot zagovorniki britanskega javnega zdravja, da bi izpostavila pomembno javnozdravstveno težavo glede slovenske izvedbe tobačne direktive v zvezi z elektronskimi cigareti. Po našem mnenju slovenska vlada pri regulaciji elektronskih cigaret nikakor ne bi smela preseči minimalne zahteve, ki jih predpisuje TPD (20. člen). Skoraj vsaka določba v direktivi predstavlja skupek dragih in nepotrebnih obremenitev ali omejitev, ki bodo zelo verjetno povzročale nenamerno škodo, namesto da bi izpolnile zastavljene cilje. Elektronske cigarete uporabljajo pretežno kadilci tobačnih cigaret in nekdanji kadilci kot alternativo tobačnemu kajenju, zato vse prepreke, neupravičeni stroški ali nepotrebne omejitve de facto ščitijo tobačni trg in so dejavnik, ki krepi visoko stopnjo kajenja v Sloveniji in Evropski uniji.
20. člen 20 direktive je primer slabo zastavljene zakonodaje¹, ki je bila napisana v naglici in je v nasprotju z znanstveno podprtimi priporočili strokovnjakov². Ta člen ima zelo šibko utemeljeno zdravstveno podlago, toda zelo velik in očiten potencial za precejšne škodljive nenamerne posledice³. Če bi presegli minimalne in obvezne zahteve, ki jih nalaga direktiva, bi to v praksi povzročilo veliko škodo in še bolj zaščitilo tobačni trg – to pa je tisto, kar si nobena vlada nikakor ne bi smela želeti.
Še posebej pa pozivamo slovensko vlado, naj ne prepove spletne prodaje elektronskih cigaret. Takšna prepoved je primer očitne in škodljive protikonkurenčne zaščite tobačnega trga in predstavlja neposredno podporo tobačni industriji. Elektronske cigarete so učinkovita alternativa tobačnemu kajenju deloma ravno zaradi svoje raznolikosti in široke palete možnosti, ki so na voljo uporabnikom pri izbiri izdelka, ki jim najbolj ustreza. Glede na to, da smo v zgodnji fazi razvoja trga elektronskih cigaret, je komercialno nepraktično, če se uporabnikom ponuja najrazličnejše izdelke v fizičnih trgovinah. Obseg prodaje bi bila namreč premajhen. Posledično bi bilo skladiščenje teh izdelkov nezaslišano drago, saj trenutno število uporabnikov ni dovolj veliko, da bi tak poslovni model lahko ustvarjal dobiček. Po drugi strani so običajne cigarete sorazmerno neraznolik izdelek, ki se prodaja v velikih količinah, in ima široko tržišče (kadi 30 % odraslih Slovencev)4, kar omogoča prodajo v trgovinah po celi državi. Posledice prepovedi spletne prodaje bodo trojne:
- Prepoved spletne prodaje e-cigaret bo zaščitila trgovine s tobačnimi izdelki, saj bo kadilcem zelo otežila nakup in izbiro učinkovitih oziroma najustreznejših izdelkov, kar bo kadilce oviralo pri prehodu na e-cigareto, pri obstoječih uporabnikih e-cigarete pa bo spodbudilo povratek na kajenje tobačnih cigaret. Posledično se bo povečalo število kadilcev, bolezni in smrtnosti;
- Prepoved spletne prodaje e-cigaret bo zagotovila proizvajalcem tobačnih izdelkov nepravično prednost pri distribuciji njihovih modelov e-cigaret in sorodnih izdelkov, saj bodo lahko uporabili obstoječo distribucijsko mrežo in jih prodajali po enakih poteh kot prodajajo tobačne cigarete. Ti izdelki pa bodo kot alternativa kajenju tobačnih cigaret lahko manj učinkoviti.
- Prepoved spletne prodaje e-cigaret bo spodbdil nastanek neformalnega in črnega trga – posledično bodo uporabniki izdelovali svoje izdelke, prodajale se bodo tekočine z višjo vsebnostjo nikotina in izdelki se bodo kupovali zunaj EU.
Dokazi o varnosti in vplivu. Glavne raziskave o varnosti e-cigarete vlivajo zaupanje, da so tveganja pri uporabi e-cigarete 5, 6, 7 vsaj 95 % manjša kot pri kajenju tobačnih cigaret. Te ugotovitve so pred časom potrdile največje vladne agencije za javno zdravje v Angliji (Public Health England)8. Trenutno ni nobenega dokaza, da so e-cigarete povzročitelj katere koli resne bolezni, zato je tudi preostalih 5 % tveganja pravzaprav neke vrste rezerva, ki je prihranjena za neznane učinke, ki bi se morebiti lahko pojavili v prihodnosti. V Veliki Britaniji, e-cigarete trenutno uporablja 850.000 nekdanjih kadilcev, dodatnih 720.000 pa je nekdanjih kadilcev, ki so uporabljali e-cigarete v preteklosti, vendar jih ne uporabljajo več – to je ogromen uspeh za javno zdravstvo9.
Glede na ugotovitve strokovnjakov agencije za javno zdravje v Angliji ni nobenih dokazov, ki bi kazali, da e-cigarete služijo kot prehod na kajenje tobačnih cigaret, normalizirajo kajenje ali preprečujejo kadilcem prenehanje kajenja tobačnih cigaret 10.
Ni dokazov, da e-cigarete ogrožajo dolgoročno zmanjševanje kajenja tobačnih izdelkov med odraslimi in mladostniki. Nasprotno: morda celo prispevajo k zmanjševanju kajenja. Kljub občasnemu eksperimentiranju z e-cigareto med nekadilci, e-cigareta k redni uporabi pritegne zelo malo ljudi, ki niso nikoli kadili tobačnih cigaret. Nedavne študije podpirajo ugotovitve pregleda skupine Cochrane, kjer je bilo ugotovljeno, da lahko e-cigareta ljudem pomaga opustiti kajenje ali jim pomaga zmanjšati porabo običajnih cigaret. Obstajajo tudi dokazi, da e-cigareta spodbuja opuščanje kajenja ali zmanjševanje porabe običajnih cigaret med tistimi, ki nimajo namena opustiti kajenje ali zavračajo druge metode oziroma pomoč. Na tem področju so potrebne dodatne raziskav.
Iz tega sledi, da dokazi o dejanskem tveganju preprosto ne podpirajo strogega omejevanja teh izdelkov. Če ima slovenska vlada alternativno analizo, ki predlagane omejitve opravičuje, bomo veseli priložnosti, da nanjo podamo svojo kritiko.
Omejevanje tobačnih izdelkov in strategija zmanjševanje škode. Zmanjševanje škode je preventivna strategija zniževanja obsega bolezni, prezgodnjih smrti in omejevanju druge škode, ki jo povzroča določena široko razširjena aktivnost. Ta razširjena aktivnost je v našem primeru kajenje tobačnih izdelkov med ljudmi, ki so nezmožni oziroma ne želijo opustiti kajenja. V praksi e-cigarete za uporabnike nikotina že izpolnjujejo to funkcijo. Konvencija SZO o omejevanju tobačnih izdelkov (Framework Convention on Tobacco Control (FCTC)) izrecno zagovarja strategijo zmanjševanja škode in jo obravnava kot ključni sestavni del kontrole tobačnih izdelkov11:
- (d) »nadzor tobaka« je nabor aktivnosti za zmanjševanje ponudbe, povpraševanja in strategij zmanjševanja škode, katerih namen je izboljšanje javnega zdravja z odpravljanjem ali vsaj zmanjšanjem porabe tobačnih izdelkov in izpostavljenost tobačnemu dimu. (poudarek je dodan)
Londonski Royal College of Physicians je v svojem ključnem poročilu o zmanjševanju škode pri zasvojenosti z nikotinom zapisal12:
To poročilo govori v prid strategijam zmanjševanja škode, ki lahko zaščitijo kadilce. Poročilo kaže, da kadilci prvenstveno kadijo zaradi nikotina. Nikotin sam po sebi ni posebno nevaren. V primeru, da lahko nikotin priskrbimo v sprejemljivi obliki, ki lahko učinkovito nadomesti običajne cigarete, lahko s tem ukrepom rešimo na milijone človeških življenj.
Jasno je, da imajo e-cigarete ogromen potencial za razvoj strategije zmanjševanja škode. Posledično lahko ogromno prispevajo k izboljšanju javnega zdravje v Sloveniji, Evropski Uniji in tudi globalno. Za uresničevanje tega izrednega potenciala pa je potrebna podpora zakonodajalcev. Ti morajo k zakonodaji pristopiti brez predsodkov in se izogniti uvajanju politike, ki bi lahko imela neželene posledice. V kategorijo teh škodljivih posledic sodi politika TPD in njene razširitve ter celo še bolj restriktivne oblike, ki jih je na primer predlagala Slovenija.
Razlogi za minimalni pristop. Vlada Velike Britanije je na vseh nivojih (vključno s predsednikom vlade) prepoznala pomen elektronskih cigaret in vlogo, ki jo lahko imajo pri zmanjševanju zdravstvenih stroškov kajenja tobačnih izdelkov. Te zdravstvene izdatke pa lahko zmanjša brez kakršnega koli stroška za davkoplačevalca ter brez bremena za zdravstveno blagajno in zdravstveni sistem. Predsednik vlade James Camreon je 16. decembra 2015 izjavil naslednje13:
…Govorim kot nekdo, ki se je sam že večkrat boril v tej bitki, naposled dokaj uspešno. Številni najde različne načine za prenehanje kajenja, vendar so so za nekatere elektronske cigarete najprimernejše sredstvo in lahko z njihovo pomočjo končno uspejo. Moramo upoštevati strokovnjake in pogledati poročilo angleške agencije za javno zdravje (Public Health England). Vsekakor je spodbudno, da je že več kot milijon ljudi uporabilo elektronsko cigareto pri opuščanju kajenja, ali pa so tobačne izdelke v celoti zamenjali z e-cigareto. Treba je popolnoma jasno povedati, da je to povsem legitimna pot za veliko število ljudi, ki si na ta način lahko izboljšajo svoje zdravje. Posledično pa se izboljša tudi zdravje vseh prebivalcev.
Upamo, da bodo Slovenska vlada in druge članice EU dosegle podobne zaključke ter pri implementaciji zahtev TPD direktive sledile zgledu Velike Britanije in se omejile izključno na sprejem minimalnih ukrepov glede elektronskih cigaret. Glede na to, da trenutno direktive ni možno odpraviti, bodo članice primorane sprejeti ukrepe za minimiziranje škode, ki jo bo ta direktiva povzročila, in to škodo omejiti na minimum.
Clive Bates
Counterfactual
www.clivebates.com
Nekdanji direktor Action on Smoking and Health (UK)
Profesor Gerry Stimson
Častni profesor, Imperial College London;
Gostujoči profesor, Londonska šola higiene in tropske medicine
Opombe:
1 Bates C. What’s wrong with the EU Tobacco Products Directive for e-cigarettes? Counterfactual. 22 May 2015 [povezava]
2 Etter J-F, Farsalinos KE, Hajek P, et al. Scientific Errors in the Tobacco Products Directive: A letter sent by scientists to the European Union. 2014. [povezava]
3 Snowdon CJ. E-cigarettes and Article 20 of the Tobacco Products Directive. European Policy Information Center (EPICENTER), September 2015. [povezava]
4 European Commission, Special Eurobarometer 429, Attitudes of Europeans towards tobacco, May 2015 [povezava]
5 Burstyn I. Peering through the mist: systematic review of what the chemistry of contaminants in electronic cigarettes tells us about health risks, BMC Public Health 2014;14:18. doi:10.1186/1471-2458-14-18 [povezava]
6 Farsalinos KE, Polosa R. Safety evaluation and risk assessment of electronic cigarettes as tobacco cigarette substitutes:
a systematic review. Ther Adv Drug Saf 2014;5:67–86. [povezava ]
7 Hajek P, Etter J-F, Benowitz N, Eissenberg T, McRobbie H. Electronic cigarettes: review of use, content, safety, effects on smokers and potential for harm and benefit. Addiction [Internet]. 2014 Aug 31 [povezava]
8 Public Health England. E-cigarettes around 95% less harmful than tobacco estimates landmark review. [povezava] Ecigarettes: an evidence update [povezava] 19 August 2015.
9 Summary data and links to official sources: Smoking and vaping in Britain? Counterfactual, 18 February 2016 [povezava]
10 McNeill A, Brose LS, Calder R, et al. E-cigarettes: An Evidence Update. A Report Commissioned by Public Health England. London: 2015. [povezava]
11 WHO Framework Convention on Tobacco Control, Article 1(d), 2003 [povezava]
12 Royal College of Physicians Harm reduction in nicotine addiction: help people who cannot quit, London 2007 [povezava]
13 Cameron D. Prime Minister’s Questions. Parliamentary Answer to Mark Pawsey MP HC Deb, 16 December 2015, c1548 [povezava]
